Archivos de Coloproctología es una publicación de investigaciones originales de la Facultad de Medicina y del Máster de Iniciación a la Investigación en Medicina. Editada por el Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Zaragoza, bajo la dirección del Dr. Jose Manuel Ramirez Rodriguez con periodicidad cuatrimestral. ISSN-e 0558-6291
Creative Commons License 4.0. Los autores son los depositarios del copyright Creative Commons Archivos de Coloproctología está sujeta a una licencia de Reconocimiento 4.0 Internacional de Creative Commons [CC-BY]
En el paciente con fuga anastomótica tras tratamiento con intención curativa por cáncer de recto, se deben activar medidas de seguimiento más intensas con el fin de mejorar la supervivencia global.
El pronóstico del paciente con cáncer de recto ha mejorado. Las pruebas de detección, la identificación de factores de riesgo y las mejoras del tratamiento han contribuido a ello. Pero sigue siendo la cirugía con un objetivo curativo la clave para asegurar la supervivencia a largo plazo1. La FA tras cirugía colorrectal se estima entre el 2,7% y el 9%2, siendo de hasta el 12% en casos de cirugía rectal1. La mortalidad se observa en aproximadamente el 27% de los pacientes que sufren una FA. Para los que sobreviven, la calidad de vida del paciente se ve afectada y la duración de la estancia hospitalaria aumenta, lo que implica también un mayor uso de recursos del sistema2. En este contexto, parece razonable identificar el pronóstico de una serie de pacientes intervenidos por cáncer rectal dado que este parece ser controvertido3.
Copyright (c) 2021 José Manuel Ramírez Rodríguez, Juan Ignacio Martín Sánchez http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Mujer de 71 años de edad. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipercolesterolemia en tratamiento dietético. Cirugías previas Histerectomía + doble anexectomía por mioma uterino hace 25 años. Intervenida en varias ocasiones de fibroadenomas mamarios. Apendicetomía. Hemorroidectomía Cirugía del manguito de los rotadores derecho. Historia oncológica AF oncológico: sobrina materna con neoplasia de mama, sobrino materno con neoplasia testicular. Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha en cuadrante superoexterno pT1bN0M0. Cuadrantectomía 20.02.2015 AP: Receptores estrógenos/Receptores progeseterona: 95%. 1 % cerb2 + Ki 67 5%. RT adyuvante. Inicia Anastrozol el 01.04.2015, con el que debe continuar hasta el 01.04.2020. Enfermedad actual Proctalgia al defecar de un año y medio de evolución, cada vez más progresiva e intensa.
Copyright (c) 2021 Gloria Báguena Requena http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Microbiota: ¿Sabemos de qué estamos hablando?
La microbiota intestinal es la población bacteriana que habita en el tracto intestinal de los seres humanos. La función de estas especies bacterianas es ayudar a la digestión y a la absorción de nutrientes, facilitar la maduración del epitelio intestinal y proteger el intestino de los patógenos. La composición y la diversidad de la microbiota, así como su influencia en la salud y la enfermedad ha sido objeto de múltiples estudios en las últimas décadas. Se ha encontrado relación entre la microbiota y distintas enfermedades gastrointestinales, tales como la infección por Clostridium difficile o la enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embardo, en los últimos años, está ganando interés su relación con enfermedades gastrointestinales tan diversas, como trastornos metabólico, neuropsiquátricos y autoinmunes, entre otros. Actualmente, la principal forma de manipulación terapéutica de la desbiosis es el trasplante de materia fecal. Múltiples estudios han demostrado su efectividad en el tratamiento de la infección recurrente por Clostridium difficile. Algunos estudios prometedores han sugerido su potencial papel en el tratamiento de otros trastornos. Sin embargo, es imprescindible disponer de mas estudios que permitan desentrañar los mecanismos exactos por los que la microbiota influye en el desarrollo de estas enfermedades y valorar, así, si su manipulación puede ayudar a su tratamiento.
Copyright (c) 2021 Natalia Apentchenko Eriutina http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
DEFECACIÓN OBSTRUCTIVA Y SÍNDROME DEL PERINÉ DESCENDENTE.
Mujer de 26 años remitida a consulta externa de Coloproctología (noviembre 2018) desde otro hospital. Entre los antecedentes personales destaca estreñimiento crónico, hemorroidectomía según técnica de Milligan-Morgan (enero 2018), hemorroidopexia según técnica de Longo (julio 2018). Sin antecedentes ginecológicos. Refiere estreñimiento crónico, dificultad evacuatoria con sensación de taponamiento y de evacuación incompleta, que se acompaña de grandes esfuerzos o maniobras para defecar.
Copyright (c) 2021 Ismael Mora Guzmán, Francisco Javier Cortina Oliva, Carlos Moreno Sanz http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
“WATCH & WAIT” ESPERAR Y VER EN EL CÁNCER DE RECTO
El objetivo de este trabajo ha sido realizar una revisión en la literatura sobre el enfoque de “watch & wait” o “esperar y ver” para los pacientes con cáncer de recto bajo y respuesta clínica completa (cCR) después del tratamiento con quimiorradioterapia (QRT) neodyuvante y así poder evitar la morbimortalidad asociada a la cirugía. Los primeros en desarrollar esta idea fueron el grupo brasileño de Habr-Gama, quienes en el año 2004 publicaron un artículo con los resultados de un grupo seleccionado de pacientes tratados mediante dicho método. Concluyen que estos pacientes presentaban unos resultados a largo plazo similares a los de los pacientes tratados con cirugía. A partir de esta publicación numerosos grupos han realizado sus investigaciones al respecto. Aunque los resultados obtenidos hasta la fecha son muy prometedores con tasas de supervivencia global y libres de enfermedad comparables a las obtenidas en pacientes operados que presentaron una respuesta patológica completa (pCR), no disponemos por el momento de ensayos clínicos aleatorizados que confirmen este nuevo esquema de tratamiento.
Copyright (c) 2021 María del Carmen Álvarez Sánchez http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Rehabilitación multimodal en cirugía de urgencias… “SER O NO SER”
Como es por todos conocido, los programas de recuperación intensificada ERAS fueron descritos inicialmente en cirugía colorrectal electiva por Kehlet et al.1, objetivándose claros beneficios en lo referente a morbimortalidad perioperatoria, reducción de la estancia hospitalaria, costes sanitarios y con un claro impacto positivo en la satisfacción de los pacientes.2 Este tipo de programas constituyen un enfoque multidisciplinar de todas las fases del perioperatorio para el cuidado del paciente. Con el paso de los años, estas protocolizaciones tipo ERAS se han ido adoptando en diferentes especialidades quirúrgicas para cirugía electiva3 y, aunque algunos grupos han sugerido una inclusión global de pacientes y patologías en estos programas, a menudo, éstos definen excepciones, siendo el factor excluyente por antonomasia la presentación clínica urgente4, lo que ha generado un considerable retraso en la implementación de programas ERAS en este tipo de cirugías.
Copyright (c) 2021 Bakarne Ugarte Sierra http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
El verde de indocianina empleado intraoperatoriamente en la cirugía laparoscópica colorrectal no es más efectivo que la valoración visual subjetiva del cirujano experimentado.
A pesar de una mejora continua de las técnicas quirúrgicas, la aparición de fuga anastomótica en la cirugía del cáncer colorrectal sigue siendo una complicación grave, con incidencias comunicadas que oscilan entre el 3% y el 12% según el lugar de la anastomosis, con complicaciones adicionales que pueden llevar a la muerte1. La etiología de la fuga anastomótica es multifactorial, siendo la perfusión insuficiente de los tejidos uno de los factores que puede jugar un papel esencial. Los diferentes métodos que se han propuesto para evaluar dicha perfusión son de difícil aplicación en la clínica diaria. La angiografía con VI se ha introducido recientemente en la práctica clínica para valorar la perfusión de órganos en diferentes escenarios sin que existan pruebas de su eficacia2.
Copyright (c) 2021 José Manuel Rodríguez Ramírez, Juan Ignacio Martín Sánchez http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Intususcepción ileo-cólica en paciente adulto, secundaria a lipoma
Mujer de 58 años, sin antecedentes y una colonoscopia normal 3 años antes, intervenida de apendicitis, que acudió a urgencias por dolor en epigastrio de 6 horas de evolución sin otros síntomas. Presentaba buen estado general. El abdomen era doloroso en fosa ilíaca derecha con defensa a ese nivel, sin masas y ruidos abdominales normales. No presentaba alteraciones analíticas. Se realizó radiografía de abdomen (Imagen 1) y TC abdominal con contraste intravenoso.
Copyright (c) 2021 Natalia Apentchenko Eriutina, Fabiola Lucena Navarro, Ágata Laguno de Luna http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Manejo minimamente invasivo de sinus anastomótico mediante terapia de vacio endoluminal (EndoSPONGE®)
Mujer de 51 años, sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés, que inicia estudio por cuadro de alteración del hábito deposicional y rectorragia, con diagnóstico de neoplasia de recto medio estadio IIA (T3aN0M0) (Fig. 1). Valorado el caso en Comité Multidisciplinar se remite para completar tratamiento neoadyuvante con quimioradioterapia según protocolo. Diez semanas tras finalizar el tratamiento, es sometida a una resección anterior baja laparoscópica mediante abordaje mesorrectal transanal (TaTME), realizándose anastomosis terminoterminal mecánica a 5 cm de margen anal, más ileostomía derivativa. El postoperatorio inmediato cursó sin incidencias por lo que se da el alta hospitalaria el 5º día.
Copyright (c) 2021 Zahira Gómez Carmona http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
¿Debemos incrementar el intervalo entre neoadyuvancia y cirugía en el cáncer de recto para lograr una respuesta patológica completa?: Revisión sistemática de la literatura
Objetivo: Demostrar que el intervalo entre la finalización del tratamiento neoadyuvante y la cirugía en el cáncer de recto, está asociado con la tasa de respuesta patológica completa (RPC). Introducción: La quimiorradioterapia (QRT) previa a una cirugía con escisión mesorrectal completa, se considera actualmente un tratamiento estándar para los tumores de recto medio e inferior localmente avanzados, esto induce una regresión tumoral y ocasionalmente una RPC; sin embargo, el intervalo óptimo desde la neoadyuvancia hasta la cirugía es todavía controvertido. Método: Se ha realizado una búsqueda sistemática en PubMed y Embase, de ensayos clínicos aleatorizados que aportasen resultados oncológicos tras analizar intervalos cortos y largos de tiempo entre la neoadyuvancia y la cirugía en el cáncer de recto. El objetivo principal del estudio es la RPC, otros objetivos secundarios fueron las complicaciones postoperatorias. Resultados: Se identificaron tres ensayos, y, en general, intervalos superiores a 8 semanas parecen mejorar significativamente la obtención de RPC, excepto en un estudio, en el que la tasa de RPC fue alta en ambos grupos de intervalos. Las complicaciones quirúrgicas, la resección R0 y la mortalidad postoperatoria fue similar. Conclusiones: En espera de futuros ensayos aleatorizados, un intervalo mayor de 8 semanas después de la QRT preoperatoria, aumenta significativamente la RPC con complicaciones postoperatorias similares.
Copyright (c) 2021 Andrea Castiñeira Piñeiro http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
La elección de un máster probablemente sea una de las cuestiones que más nos planteamos los cirujanos una vez finalizada la especialidad vía MIR (Médico Interno Residente). Esto supone la oportunidad de ampliar tus conocimientos, al mismo tiempo que profundizas en un área concreta dentro del gran ámbito que engloba la Cirugía General.
Copyright (c) 2021 Coral Cózar Lozano http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Revisión de: Antibióticos orales preoperatorios e infección del sitio quirúrgico en cirugía de colon, ensayo controlado aleatorizado y pragmático.
La preparación óptima del paciente que va a ser intervenido mediante cirugía colorrectal puede determinar la aparición de desenlaces postoperatorios negativos para el paciente1. Existen estudio de baja calidad que sugieren el potencial beneficio de los antibióticos orales antes de la cirugía. Las infecciones de herida quirúrgica constituyen una complicación grave para estos pacientes, constituyendo una fuente de morbilidad e incremento de los costes asistenciales para el sistema sanitario2.
Sarcoma indiferenciado pleomórfico en dermis perianal: una extraña localización.
Presentamos el caso de una mujer de 84 años con antecedentes personales de HTA, dislipemia, DM2, hipotiroidismo autoinmune en tratamiento sustitutivo y leucoencefalopatía isquémica crónica .Se realizó una colonoscopia previa en 2018 en el contexto de estudio de anemia, donde sólo se apreció un engrosamiento de válvula ileocecal, obteniendo resultados anatomo-patológicos de inflamación crónica inespecífica. Sin intervenciones quirúrgicas abdominales. La paciente es derivada por su MAP a consultas externas de cirugía por presentar dolor y tumoración perianal de dos meses de evolución, con supuración intermitente las últimas semanas, a pesar de tratamiento antibiótico oral. Además, febrícula ocasional y proctalgia desde el comienzo de la supuración. Es valorada en consultas de cirugía con diagnóstico de absceso perianal e induración periabsceso, por lo que se envía a urgencias para realizar drenaje y exploración bajo anestesia de la lesión.
Copyright (c) 2021 Nuria Pilar Juan Domínguez, Maite Camuera González, María Balluerca Alba http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Shock septico tras diverticulitis sigmoidea perforada en paciente inmunodeprimida, asociado a fascitis necrotizante vulvar y tep.
Se trata de una mujer de 54 años que acude a Urgencias del Hospital por cuadro de malestar general y dolor a nivel de vulva y de hemiabdomen inferior de unas 72 horas de evolución. Presenta obesidad mórbida, HTA , Dislipemia , Enfermedad de Crohn ileocecal estenosante, espondiloartropatía HLA B 27 + y ha sido intervenida de paratiroidectomía inferior izquierda, apendicectomía, cesárea, hernia umbilical y artroplastia hombro izquierdo. Al examen físico, la paciente se encontraba lúcida, afebril, bien orientada en tiempo y espacio. Intenso dolor en región vulvar que dificulta el decúbito, se aprecia una zona roja y caliente por debajo del pliegue del faldón graso abdominal, muy sensible a la palpación asi como una placa de necrosis. No otros aspectos destacables en la exploración física. Al momento del examen no refería dolor abdominal ya que había cedido con la medicación recibida en Urgencias (Metamizol 2 gr y Tramadol 100 mgr, ambos por vía intravenosa). Analíticamente destaca 300 leucocitos, glucemia 188, creatinina 1.84, PCR 37.36 hemoglobina de 8 gr/l y el frotis muestra anisopoiquilocitosis e hipocromía. Coagulograma normal.
Copyright (c) 2021 José Horacio Armagnague Mallada, Eloy Sancho Calatrava http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Utilidad de la prehabilitación en cancer colorectal
Se estima que en España en 2020 se diagnosticarán 44 231 nuevos casos de cáncer colorectal y la cirugía tiene un papel clave en el tratamiento con intención curativa. Una baja capacidad funcional está relacionada con una mayor morbimortalidad y una recuperación postoperatoria lenta. La prehabilitación es un conjunto de medidas que tienen por objetivo aprovechar el período preoperatorio para prevenir o atenuar el deterioro funcional relacionado con la cirugía y sus consecuencias. La forma más habitual de realizarla es la trimodal, con intervenciones a nivel de capacidad física, estado nutricional y soporte psicológico. Hasta la fecha se han publicado pocos ensayos clínicos aleatorizados en cirugía colorectal y hay cierta dificultad para elegir un parámetro que permita concluir su eficacia. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que la prehabilitación tiene efectos beneficiosos en la reducción de las complicaciones y acelerar la recuperación postoperatoria y se podría plantear su uso en forma sistemática.
Copyright (c) 2021 Gerardo Rodríguez León, Manolo León Valarezo http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Formacion post-MIR: Capacitación específica y visión crítica, un compromiso con nuestra práctica clínica.
La intención de estas líneas no es otra que realizar una breve reflexión sobre mi experiencia como alumna en el Master de Coloproctología de la Universidad de Zaragoza. Son numerosos los aspectos que podría destacar, aunque creo que la trayectoria del Master desde el comienzo de su andadura habla por sí misma. Personalmente, aparte de la necesaria puesta al día teórica, una aportación fundamental que destacaría dentro de la parte práctica, y que sin duda lo diferencia, es la formación en análisis crítico de la literatura.
2 de cada 5 pacientes con patología colorrectales e intervenidos de urgencia por laparoscopia, tienen que ser reconvertidos a cirugía por laparotomía.
1 de cada 3 cirugías gastrointestinales mayores tienen un carácter de urgencia por patología colorrectal. La urgencia quirúrgica se asocia con mayor morbilidad (entre el 33% y 71%) y mortalidad (entre el 14% y 17%). Son múltiples las iniciativas desarrolladas para mejorar los resultados y las pruebas sobre el uso de la laparoscopia con resultados inconsistentes, por lo que los investigadores se plantean analizar la seguridad de la cirugía laparoscópica frente a la cirugía por laparotomía. No se tienen en cuenta la factibilidad y aceptabilidad analizadas por los investigadores.
Copyright (c) 2020 José Manuel Ramírez Rodríguez, Juan Ignacio Martín Sánchez http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
“Saco de canicas” como hallazgo radiológico del teratoma quístico maduro.
Mujer de 21 años sin antecedentes personales de interés que acude al Servicio de Urgencias por retención urinaria aguda y dolor abdominal en hipogastrio, evidenciándose en la exploración abdominal una masa palpable a dicho nivel. Analítica y sistemático de orina normales. Se le realiza sondaje vesical y se solicita Ecografía Abdominal Urgente que identifica dos formaciones pélvicas que contienen numerosas lesiones ecogénicas esféricas y una lesión quística compleja anexial izquierda. Se realiza Resonancia Magnética Nuclear para mayor caracterización, objetivándose gran lesión quística multiloculada presacra (27 cm x12 cm) que ocupa la práctica totalidad de la pelvis causando efecto masa comprimiendo las estructuras adyacentes sin clara dependencia lesional.
Copyright (c) 2020 Cristina Plata Illescas, Pilar Notario Fernández, Ana Belén Vico Arias http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Complicación post-resección endoscópica de espesor completo en paciente octogenario
Presentamos el caso de un paciente de 87 años sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de HTA, flutter auricular, cardiopatía con marcapasos implantado hace 20 años, insuficiencia mitral moderada-severa con hipertensión pulmonar moderada secundaria, insuficiencia renal crónica y con cirugías previas de colecistectomía laparoscópica y faquectomía bilateral. Sigue tratamiento habitual con Sintrom®, ácido acetilsalicílico, enalapril y bisoprolol. Es remitido a la consulta de Coloproctología por presentar anemia ferropénica con test de sangre oculta en heces positiva. El paciente describe astenia sin limitación de sus actividades diarias y sin otra sintomatología añadida. La exploración física es normal y el tacto rectal no muestra lesiones evidentes. La analítica general destaca Hb 9.3 g/dL, creatinina 1.6mg/dl y marcadores tumorales dentro del rango de la normalidad. La colonoscopia muestra una úlcera de 2cm de aspecto infiltrativo localizada en colon ascendente y diverticulosis severa de sigma.
Copyright (c) 2020 Ana Pigem Rodeja, Pere Planellas Giné, Ramón Farrés Coll, David Busquets Casals http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Adenocarcinoma de íleon incidental en pacientes con enfermedad de crohn sometidos a cirugía urgente por obstrucción intestinal.
Presentamos dos casos de tumores malignos asociados a la enfermedad de Crohn. El primer caso se trata de una mujer de 60 años con antecedentes de hipertensión arterial y osteoporosis. Como antecedentes quirúrgicos fue intervenida de miomectomía uterina, apendicectomía y fractura distal del radio derecho. La paciente fue diagnosticada de enfermedad de Crohn ileal en 1994. Inicialmente se encontró asintomática, en tratamiento con lixacol® (400mg mesalazina, 5-ASA). Se realizó colonoscopia en 2009 que resultó normal. En 2016 presentó un brote caracterizado por cuadro de dolor abdominal a nivel de fosa iliaca derecha precisando corticoides, con buena respuesta. Se realizó enterografía por resonancia magnética de control que evidenció afectación crónica de 15 cm de íleon terminal con signos de reagudización.
Copyright (c) 2020 Sandra Santarrufina Martínez, Lidia Cristobal Poch, Silvia Pérez Farré, Mario Lainez Escribano http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Revisión sistemática sobre la administración de la quimioterapia en el período entre la quimiorradioterapia neoadyuvante y la cirugía en el cáncer de recto localmente avanzado.
La quimiorradioterapia (QRT) preoperatoria seguida de la exéresis total mesorrectal y quimioterapia adyuvante son el tratamiento estándar actual para el cáncer de recto localmente avanzado. Esta estrategia no ha conseguido disminuir el riesgo de metástasis a distancia de aproximadamente un 30%. El tratamiento adyuvante tiene tasas de cumplimiento poco satisfactorias, y tampoco ha demostrado mejorar la supervivencia. Surgen estudios para evaluar la administración de la quimioterapia en el período comprendido entre la QRT y la cirugía para intentar mejorar los resultados.
Copyright (c) 2020 Cristina Torres Arcos http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Insuficiencia renal aguda postoperatoria en cirugía colorrectal y entorno eras: una llamada de atención
La clave para la adopción inicial de los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) fue la evidencia temprana de que la disminución de la duración de la estancia y los costos hospitalarios asociados con los protocolos ERAS no estaban asociados con el aumento de las tasas de readmisión o la tasa general de complicaciones. Sin embargo, existe controversia y discrepancia en resultados; principalmente debido a que, como ya se apuntó hace una década, simplemente tener un protocolo no mejorará los resultados postoperatorios. Una alta adherencia a los protocolos ERAS en cirugía colorrectal ha demostrado que mejora los resultados postoperatorios. El estudio POWER mostró que los pacientes con mayor adherencia a ERAS presentaron una disminución en la tasa de complicaciones moderadas a severas (OR, 0.34; IC 95%, 0.25-0.46; P <. 001), sobre todas las complicaciones (OR, 0,33; IC del 95%, 0,26-0,43; P < 0,001), en comparación con los pacientes con una menor adherencia.
Copyright (c) 2020 Javier Ripollés Melchor http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
En pacientes seleccionados, la opción de esperar y ver podría ser una opción adecuada tras la quimio-radioterapia neoadyuvante en cáncer de recto.
Comparar indicadores clave de pronóstico de la intervención de observar y esperar frente a la opción de tratamiento quirúrgico en pacientes con quimio-radioterapia neadyuvante.
Carcinomatosis incidental de origen colorrectal, conducta a seguir por el cirujano de guardia
Paciente mujer de 51 años, con antecedentes de dislipemia, HTA y hernia de hiato. Acude a urgencias por dolor abdominal de carácter subagudo y punzante que se ha ido incrementando desde hace 3 días, acompañada de náuseas y deposiciones diarreicas. Al examen físico presenta, mucosas secas y dolor a la palpación del abdomen localizado en ambos flancos y fosa ilíaca derecha, con signos de irritación peritoneal y Blumberg positivo. La analítica muestra leucocitosis de 12.9x103 /ul con leve neutrofilia y una proteína C reactiva de 6.09mg/dl. La radiografía simple de abdomen es anodina. Se completa el estudio con ecografía y tomografía axial computarizada (TAC) urgentes, evidenciándose hallazgos sugestivos de trombosis de vena esplénica y proceso inflamatorio en fosa ilíaca derecha, de probable origen apendicular, con cambios inflamatorios que se extienden a grasa pericecal e íleon terminal.
Copyright (c) 2020 Ernesto Barzola Navarro, Sara Roldán Baños, María Esther Pérez Margallo, José Ramón Domínguez Martínez http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Colgajo de martius como tratamiento de una fístula rectovaginal
Presentamos el caso de una mujer de 56 años que presenta salida de heces y gas por la vagina de 6 meses de evolución, refiere flujo vaginal fecaloideo. No refiere síntomas sistémicos ni constitucionales. Presenta una incontinencia fecal de larga evolución con un score de Wexner de 11 que no responde a tratamiento conservador. Ha tenido tres partos y uno de ellos instrumentalizado. Fue intervenida por el servicio de ginecología en Julio del 2015 de un cistocele, rectocele, suspensión ureterovesical con musculo elevador y de una fístula rectovaginal (FRV) con cierre directo en octubre del 2015. En mayo del 2017 presentó una recidiva de la FRV y fue tratada con un Flap endorectal. Como antecedentes personales médicos presenta Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus II y Enfermedad psiquiátrica. Se le realizó una colonoscopia de screening de cáncer colorectal hace un año sin datos de patología. A la exploración física presenta a nivel anal un defecto en la cara anterior de los esfínteres anales con un orificio fistuloso de 1cm en tercio medio e inferior de la vagina. Se objetivan restos de heces en vagina. El tono basal esfinteriano, los reflejos anal superficial y de valsalva están disminuidos. No se evidencia descenso del suelo pélvico ni recidiva del rectocele ni del cistocele. En la anorectoscopia se evidencia el orificio fistuloso referido y no se observan signos de proctitis, estenosis ni masas. En la ecografía endoanal presenta un defecto de EAI de más de 180º y del EAE de al menos hasta 180º. Cuerpo perineal de 7mm. Se evidencia la FRV referida. Se descartan colecciones-abscesos perianales.
Copyright (c) 2020 Ventura Amador Barrameda, Fernando de la Portilla, Ainhoa Valle Rubio http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Lavado peritoneal laparoscópico en la diverticulitis aguda complicada Hinchey grado III
La diverticulosis es la colopatía más frecuente en la población Occidental e industrializada, afectando a un 10%1 de la población y con tendencia al aumento. Son pseudodivertículos habitualmente de 5-10mm, subserosos formados por la herniación de la mucosa y submucosa a través de la “vasa recta” del colon en los defectos del plano muscular circular. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo la distribución según el sexo equitativa. Su distribución geográfica está relacionada con el hábito alimentario, donde los países con hábitos dietéticos ricos en fibra presentan una menor prevalencia de diverticulosis. Su etiopatogenia no es completamente conocida, pero parece ser multifactorial. La diverticulitis es la inflamación e infección aguda de los divertículos e implica la micro o macroperforación del divertículo1. La diverticulitis se puede presentar como una enfermedad simple o no complicada, localizada en la pared del colon, en el 75%1 de los casos o manifestarse en el 25%1 de los casos como una enfermedad complicada. El tratamiento de la diverticulitis complicada ha evolucionado de forma favorable desde el Siglo XX a la actualidad. Los pacientes con diverticulitis complicada asociada a perforación con peritonitis requieren de cirugía urgente y clásicamente han sido manejados con el procedimiento de Hartmann (PH). En la actualidad la cirugía tiende a ser lo menos agresiva posible con el objetivo de aportar una menor morbilidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes, sin que ello implique un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, han emergido nuevos tratamientos quirúrgicos: Lavado peritoneal laparoscópico con drenaje (LP), resección sigmoidea con anastomosis primaria (RAP) con o sin ileostomía de protección; con el objetivo de mejorar la morbilidad, mortalidad y calidad de vida frente al PH. El lavado peritoneal laparoscópico con drenaje podría ser utilizado en el tratamiento de la diverticulitis aguda complicada Hinchey III, sólo en pacientes seleccionados ya que en la actualidad no existe una sólida evidencia científica que lo respalde.
Diverticulitis, peritonitis, lavado peritoneal laparoscópico
Copyright (c) 2020 Ventura Amador Barrameda http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Terapia celular en cirugía: más allá de la fístula.
La fístula, ese gran dilema para los cirujanos, como en infinidad de ocasiones he podido escuchar al Prof. Damián García Olmo, es esa patología que a los cirujanos colorrectales les incomoda especialmente ya que una cirugía curativa muy agresiva lleva asociado un elevado riesgo de incontinencia fecal y una cirugía paliativa con intención curativa lleva implícito en la mayoría de los casos una recurrencia a medio plazo, en especial en fístulas de Crohn y en criptoglandulares complejas; ambas soluciones generan una importante incomodidad para un no desdeñable número de pacientes y un enorme reto/dilema para los cirujanos.
Copyright (c) 2020 Mariano García Arranz http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Tras cirugía colorrectal electiva, la ingesta de café puede acelerar la recuperación intestinal.
La cirugía colorrectal, incluso realizada por laparoscopia, es en muchas ocasiones seguida por un episodio transitorio de hipomotilidad gastrointestinal, que puede resultar en un íleo postoperatorio (POI) 1. La duración habitual de esta complicación varía, para este tipo de cirugía, entre 3 y 5 días. Una mayor duración del POI puede dar lugar a más complicaciones postoperatorias. Se han publicado diferentes estrategias para reducir la fase de hipomotilidad intestinal postoperatoria. Sin embargo, no todas con un beneficio convincente, ni exentas de efectos adversos 2,3. El café es una bebida mundial altamente consumida, que ofrece placer a muchas personas de diferentes culturas, y que muchas personas asocian con un aumento de la función intestinal 4.
Copyright (c) 2020 José Manuel ´Ramírez Rodríguez, Juan Ignacio Martín Sánchez http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Masa en ciego inespecífica como presentación clínica de linfoma b difuso de célula grande.
Se trata de un paciente varón de 75 años con antecedentes personales de NRAMC, HTA, fiebre tifoidea en la infancia, exfumador hace 40 años, cirugías previas: tobillo derecho, amigdalectomía, que acude al Servicio de Urgencias por 3ª ocasión en un mes por dolor abdominal. Las dos ocasiones anteriores sólo se vio acompañada la clínica por rectorragia y melenas, siendo diagnosticado de HDB sin repercusión hemodinámica, dejando solicitada colonoscopia ambulatoria de forma preferente. En esta última visita, el paciente además presenta fiebre, aumento del dolor, vómitos, pero ya no asocia melenas.
Copyright (c) 2020 Laura Arriero Ollero http://creativecommons.org/licenses/by/4.0
Linfadenectomía lateral pélvica en neoplasia de recto inferior.
Presentamos el caso clínico de una mujer de 53 años sin alergias medicamentosas y con único antecedente de hipertensión arterial que consultó al servicio de digestivo por 4 meses de rectorragias asociada a tumefacción a nivel anal. Se derivó a la consulta de cirugía colorrectal por sospecha de posible neoplasia rectal. A la inspección anal y tacto rectal se palpaba una lesión indurada e inmóvil a 2 cm de margen anal (MA) estenosante y polipoidea que se exteriorizaba a través del ano.
Copyright (c) 2020 Nuria Ortega Torrecilla, Núria Gómez Romeu, Ramón Farrés Coll http://creativecommons.org/licenses/by/4.0